Tvillingene Mina og Mille fikk ikke forsvarlig helsehjelp av psykiatrien, det slår Statsforvalteren i Vestland fast.
MAMMA OG PÅRØRENDE: Mina og Mille var eneggede tvillinger og veldig nære. Da de utviklet spiseforstyrrelser, sviktet psykiatrien dem. – Etter at jeg valgte å være åpen, er det tusenvis av folk som har tatt kontakt med meg med liknende historier, forteller mamma Kirsti Skogsholm. Foto: Privat

Tvillingene som psykiatrien sviktet

Mina og Mille (16) døde av overdose etter å ha rømt fra en barnevernsinstitusjon. Mor Kirsti tror døtrene hadde vært i live i dag hvis de hadde fått en langtidsplass i psykiatrien.

Det er stille i leiligheten på Askim. Hit flyttet Kirsti Skogsholm (48) etter at hun mistet døtrene sine, 16 år gamle Mina og Mille, i januar i fjor. Tvillingene døde av overdose etter å ha utviklet rusproblemer, men hadde i lengre tid slitt med alvorlig spiseforstyrrelse. De ble funnet i en leilighet i Spydeberg etter å ha rømt fra en barnevernsinstitusjon. Savnet etter jentene henger som et tungt slør over Kirsti.

– Savnet er enormt. Jeg hadde to barn, men nå er jeg helt alene. Det har blitt veldig stille etter at Mina og Mille døde. Alle lydene er borte, sier hun.

På veggene i den lille, lune stua, henger det bilder av familien som en gang var tre. Mina og Mille smiler utover stua, øyeblikkene som er foreviget i ramme – og som nå tilsvarer to levde liv.

­– Vi jentene var veldig tette. De var ekstremt mammajenter. Jeg kunne snakke med dem mange ganger i løpet av en dag, minnes Kirsti, som beskriver døtrene som sprudlende, blide jenter, med en latter som kunne høres milevis unna.

– Ikke hørt som pårørende

Kirsti sitter ved spisebordet med en kaffekopp i hånda, og forteller en sterk historie om de høyt elskede jentene sine; om hvordan døtre ikke mottok forsvarlig helsehjelp mens de var syke, og at hun som pårørende varslet, men ikke ble hørt.

– Som pårørende blir du ikke hørt; det er en kamp du taper før du har fått sagt noe, mener Kirsti.

Etter at jentene døde, har mor Kirsti delt åpent og ærlig om hvordan psykiatrien sviktet døtrene hennes.

Hun tror døtrene hadde vært i live i dag hvis de hadde fått en langtidsplass i psykiatrien, og ikke at de havnet i barnevernet.

– Etter at jeg valgte å være åpen om hva jeg og jentene har opplevd, er det tusenvis av folk som har tatt kontakt med meg og forteller om lignende historier. Og det er oppsiktsvekkende; alle de menneskene som opplever det på samme linje som jeg og gjorde.

Kirsti forteller at hun får såpass mange meldinger i innboksen at hun kunne brukt hele dager på å svare, hvis hun hadde tid.

– Jeg kjenner veldig på at jeg henger etter og ikke klarer å svare så fort som jeg ønsker. Disse menneskene står i den samme krisen som jeg var i for noen år siden, men jeg hadde heller ingen jeg kunne snu meg til. Men det sier noe om behovet for en pårørende-stemme, og at vi nå må bli hørt.

Kirsti ønsker å være en støtte og stemme for pårørende, slik hun kunne ønske noen var der for henne da hun selv sto i det.

Nå forteller hun sin historie. Om Mina og Mille´n min.

Mina og Mille på vei til en av mange koselige ferieturer med mamma.
– Savnet er enormt. Jeg hadde to barn, men nå er jeg helt alene, sier mamma Kirsti Skogsholm. Foto: privat

Fra fullt hus til stillhet

Mina og Mille hadde et nært forhold og et helt spesielt bånd. De var eneggede tvillinger og passet alltid på hverandre, i tykt og tynt, forteller Kirsti. Jentene vokste opp på Kongsvinger, før familien flyttet til Askim da jentene skulle begynne i fjerdeklasse. Kirsti og pappaen til tvillingene gikk fra hverandre da jentene var to år gamle. Foreldrene hadde delt omsorg, men jentene bodde mest hos mor.

Tvillingene hadde mange venner, og Kirsti trekker fram et kjært minne fra den siste bursdagen til jentene:

– Jeg hadde sagt at de fikk lov til å ha to jenter hver på overnatting, men de hadde så mange venner at vi trakk lodd over om hvem som fikk lov til å overnatte, forteller hun og smiler.

Huset var alltid fult av liv. Latter og musikk var en del av hverdagen til familien på tre.

Stillheten i dag, står som en vond kontrast til livet som en gang var. Stillheten har blitt til Kirstis verste fiende.

En del av utfordringene og problemene til jentene startet i overgangen til ungdomsskolen, ifølge Kirsti. Hun merket en gradvis endring i jentene; fra å være de sprudlende, blide jentene med den gode latteren, orket de nesten ingen ting, lå for det meste på sofaen og så på serier. Sluttet å ha besøk; skulle de være med venner, reiste de ut av huset og dro på overnatting. De gode og kjente venninnene forsvant.

– Fra å ha huset fullt av jenter, var det plutselig helt stille. De byttet ut venninnene de alltid hadde hengt med og det kom aldri venninner på besøk lengre.

Samtidig merket Kirsti at Mille gikk ned i vekt. De tettsittende klærne ble byttet ut med større klær. Så merket hun at det samme gjaldt Mina, på en ferietur da tvillingene var 14 år gamle og hun oppdaget hun hvor lite jentene faktisk spiste.

– Det var et mareritt å få i dem mat på den turen. Hvis jeg var heldig, fikk jeg i dem ett måltid om dagen.

– Det er godt jeg ikke visste hva vi hadde i vente da vi reiste derfra, sier Kirsti.

Ingen sykehusplass i helgene

Mina og Mille fortsatte å rase ned i vekt. Såpass mye at ble lagt inn på sykehus, på barneavdelingen på Kalnes sykehus i Østfold.

Barneverntjenesten kom inn som en hjelpende instans da de mottok bekymringsmeldinger fra Sykehuset Østfold, som handlet om at begge jentene slet med psykiske problemer og spiseforstyrrelser og trengte mer hjelp, ifølge TV2.

To dager etter at Mina og Mille ble skrevet ut fra barneavdelingen, ble jentene akuttinnlagt på Åsebråten barne- og ungdomspsykiatri. Der er det døgnbehandling for ungdom med spiseforstyrrelser.

Åsebråten, som er en del av sykehuset Østfold, var åpent fra mandag til fredag. I helgene var det stengt. Kirsti måtte ta med seg døtrene hjem hver fredag, til tross for at hun opplevde dem som for syke til å bo hjemme og protesterte.

Kirsti forteller at hun følte seg maktesløs; hun var alene med to alvorlige syke tenåringer som ikke spiste.

De faste helgepermene fra Åsebråten førte til gjentatte brudd i behandlingen til jentene, men likevel ble ikke dette endret, ifølge Kirsti.

– Jeg prøve alt jeg kunne for å finne en løsning og redde situasjonen vi var i. Det eneste jeg ville var å komme tilbake til det normale livet som vi en gang hadde, sier Kirsti og blir blank i blikket.

Sykehuset var stengt i helgene, og Kirsti måtte ta med seg døtrene hjem hver fredag, til tross for at det ga stadige avbrudd i behandlingen. Foto: Privat

Fra institusjon til institusjon

I januar 2021 ble jentene skrevet ut fra Åsebråten og nok en gang overført til en barnevernsinstitusjon, til tross for at Kirsti protesterte mot at døtrene skulle ut av psykiatrien. Hun fryktet at det kom til å bli døtrenes død.

Når barn på barnevernstiltak får svært alvorlige psykiske problemer, sendes de til psykiatrien. Så sendes de kanskje hjem igjen eller tilbake til barnevernsinstitusjoner. Milla og Mina havnet til slutt i en slik runddans.

Ifølge TV2 frarådet både barnevernet, Bufetat og lederen av kontrollkommisjonen i psykiatrien sterkt at Mille og Mina skulle ut av psykiatrien. De fryktet det var fare for jentenes liv og helse.

Marerittet blir virkelig

Etter hvert som Mina og Mille begynte å spise og vekten økte, fikk de problemer med atferd og vanskelig for å håndtere følelsene sine, forteller Kirsti.

Ifølge Kirsti begynte jentene å ruse seg på en av de mange barnevernsinstitusjonene de var innom. Hun forteller om gjentatte rømninger, alvorlig selvskading, rus og akuttinnleggelser på sykehus som følge av overdoser.

– Ingen hadde lært jentene hvordan de skulle håndtere følelsene sine etter at de hadde begynt å spise igjen. Og da gjør de det eneste de kan, som er å ruse bort følelsene sine, mener Kirsti.

Natt til 8. januar 2023 skjer det verst tenkelige, og mor Kirstis mareritt blir virkelig.

Jentene blir funnet døde i en leilighet i Spydeberg som følge av overdose, etter å ha rømt fra barnevernsinstitusjonen de var på.

– Ingen tok ansvar

Men også da sviktet systemet Mina og Mille.

Da jentene rømte fra barnevernsinstitusjonen, har TV2 avdekket at det ikke ble iverksatt nødsporing av jentenes mobiltelefoner til tross for at institusjonen varslet politiet om at det var fare for jentenes liv og helse. Spesialenheten for politisaker har åpnet etterforskning etter TV2s avsløringer.

I årene før jentene døde var de innom 12 ulike barnevernsinstitusjoner og i kontakt med langt over 100 ansatte og behandlere.

Alle disse overgangene var ekstremt sårbare for jentene, forteller Kirsti.

– Jentene ble flyttet rundt fra den ene plassen til den andre. Det var ikke ett sted hvor noen tok et ansvar; alle kranglet om hvem som ikke skulle ha ansvaret, sier hun.

– Jeg kan ikke skjønne at ingen rakk opp hånda og sa de ville ta på seg ansvaret, at her har vi utfordringer på alle plan, og dette vil vi ta på oss, sier Kirsti og rister matt på hodet.

En stemme for pårørende

Siden Kirsti mistet døtrene har hun rettet sterk kritikk mot tilbudet innenfor psykisk helse, og spesielt spiseforstyrrelser.

I fjor vant hun Åpenhetsprisen som deles ut av Mental Helse i forbindelse med verdensdagen for psykisk helse. Prisen mottok hun for åpenheten hun har vist i kampen for å belyse manglene i psykisk helsevern i Norge.

– Kirsti har belyst store problemer i forebyggingen og behandlingen av psykiske helseutfordringer og rusproblematikk blant unge. Ikke minst har hun vist hvor tung kampen for å bli hørt som pårørende er. Hun er en representant for pårørende og unge som ikke får hjelp, sa Haakon Steen, andre nestleder i Mental Helse i en pressemelding.

Kirsti forteller at hun ønsker å være en støtte for barn og ungdom med psykiske problemer og de pårørende, slik hun kunne ønske at noen var for henne da hun sto midt oppi det selv.

– Hvis min åpenhet kan være med på å gjøre noen endringer i både holdninger og dette systemet, så ble det på en måte noe igjen etter Mina og Mille. Da kan man hvert fall si at man lærte noe, sier Kirsti.

Hun forteller at det var stort å bli tildelt prisen.

– Jeg hadde aldri sett for meg at jeg skulle bli sett på den måten. Jeg visste ikke at jeg hadde vært en så stor betydning for så mange. Jeg ble veldig glad.

Kirsti hadde fødselsdag dagen før hun fikk vite at hun vant prisen. Hun forteller at Mina og Mille var ekstremt flinke på bursdager, og at bursdager derfor har blitt vanskelig for henne.

– På bursdagen min i fjor trakk jeg for gardinene og gjorde ingen ting. Men dagen etter fikk jeg beskjed om at jeg hadde vunnet prisen, og da ble den vonde følelsen jeg hadde hatt på bursdagen min snudd til noe positivt, sier hun.

Knusende rapport: Fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Statsforvalteren i Vestland har undersøkt behandlingen som Mina og Mille mottok fra helsevesenet og barnevernet i årene før de døde. I februar i år kom rapporten som slår fast at Mille og Mina ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

– Vi har kommet frem til at Mina og Mille ikke fikk den hjelpen de skulle hatt. Svikten gjelder i stor grad helheten og samhandlingen, sa statsforvalter Liv Signe Navarsete til NRK kort tid etter at rapporten ble lagt fram.

Det tok for lang tid før Mina og Mille ble kartlagt, og behandlingen har ikke vært tilpasset deres behov. Videre mener Statsforvalteren at det ikke har vært nødvendig kontinuitet i jentenes behandling.

– Dette var ikke til Mina og Mille sitt beste, skriver de i rapporten.

Indre Østfold kommunes helse- og omsorgtjenester ga heller ikke Mina og Mille forsvarlige tjenester, heter det i rapporten. De hadde informasjon om jentenes situasjon, men sørget ikke for at jentene og familien fikk tilpasset hjelp og oppfølging til rett tid.

Statsforvalteren har ikke slått fast lovbrudd i barnevernstjenesten sitt arbeid, Fossumkollektivets arbeid eller tilbudet jentene fikk av Sykehuset Innlandet HF.

Varsler søksmål: Grusomt alt de måtte gå gjennom

Kirsti synes det er alarmerende at de som visste om saken og hvor komplisert og sammensatt sykdomsbildet til Mina og Mille var ikke gjorde noe.

– Jeg visste at rapporten kom til å bli knusende; at den kom til å felle en del av hjelpeapparatene, men jeg visste ikke at de satt med alle verktøyene som kunne ha hjulpet Mille og Mina, sier hun.

– Alt det som Mina og Mille måtte igjennom, og som mange andre ungdommer også går igjennom, men som de ikke hadde trengt. Det er helt grusomt.

Hun håper at rapporten vil føre til konkret handling og at problematikken blir tatt på alvor.

– Jeg håper at de som har fått kritikk og vet at de kunne gjort noe annerledes enten bruker rapporten eller meg til å se på hva de kunne gjort. Jeg håper kalenderen min blir full av foredrag og møter fremover, sier hun.

Nå varsler Kirsti erstatningssøksmål; hun mener det er viktig å sette en standard og en strek for hva som er akseptabelt og ikke. 

Eventuelle erstatningspenger skal gå inn i stiftelsen Mina og Mille, understreker hun.

– Drømmen er å opprette et omfattende, stort overgrepsmottak for ungdommer som har blitt utsatt for seksuelle overgrep. Det er min kampsak, og jeg håper jeg en vakker dag kan stå og si at dette fiksa stiftelsen til Mille og Mina.

«Mina og Mille’n min»

Savnet etter døtrene er altoppslukende og hjerterått. Men minnene etter de gode, kjære jentene vil Kirsti alltid ha – selv om det enda føles alt for vondt å se tilbake, selv på de gode minnene.

De aller beste minnene har hun fra ferieturene hun og jentene var på hver sommer. Hun og jentene var charterjenter, forteller hun med et smil.

–Ferieturene våre var ekstremt fine, sier hun og peker på et stort bilde som henger på veggen.

To eneggede tvillinger med hår forbi skuldrene og mamma med kortklipt, lyst hår, skissert med blyant og rammet inn på veggen. Øyeblikket er fra den siste ferieturen som en familie på tre.

– Jeg har fått meg et par tatoveringer også, legger hun til og bretter opp skjorteermet på den høyre armen sin. To sommerfugler titter fram fra melkehvit hud, risset inn til evig tid med fargerikt blekk. En grønn, og en rosa. Mina og Millen´n min.

– Vi hadde planlagt tatoveringen før jentene døde. Men så turte jeg ikke, og vi fikk aldri tatt den.

Hvis tvillingene hadde visst at mamma hadde tatovert seg nå, ville de ledd så høyt at latteren ville buldret mellom veggene, det er Kirsti helt sikker på. For hun hadde sag at hun ikke skulle la seg tatovere.

Men hun gjorde det like vel. Kanskje fordi Kirsti har gjort flere ting hun aldri hadde trodd hun skulle tørre den siste tiden. Som å sitte på sofaen hos God Morgen Norge og fortelle historien sin på TV.

Men en ting er hun i hvert fall sikker på:

– Hvis Mina og Mille sitter der oppe og ser ned, er jeg helt sikker på at de hadde troa på at jeg skulle få til noe sånt. Jeg derimot, hadde aldri sett for meg at jeg skulle klare å sitte rolig og avslappet på Dagsrevyen og snakke med journalistene som om jeg ikke hadde gjort noe annet.

Hun smiler.

– Jeg er helt sikker på at jentene ville sagt: «det visste vi». De ville vært stolte.

Mamma Kirstig Skogsholm og tvillingene Mina og Mille
Mina og Mille var flinke til å feire bursdagen til mamma. Etter at de døde, er det blitt en vanskelig dag for Kirsti Skogsholm. Foto: Privat

Motta nyhetsbrevet vårt!

Få nyheter og godt lesestoff fra
Mentalt Perspektiv rett i innboksen.