– Det som skjer i dag er at det er en grov underdiagnostisering av alvorlige depresjoner på bekostning av lette depresjoner. Resultatet er at mennesker som kunne fått hjelp dør, mener psykiater Ulrik Malt. Han har deltatt i arbeidet med den internasjonale diagnosemanualen og utgitt en rekke lærebøker i psykiatri. Han mener likevel verdien av diagnoser ikke bør overvurderes. Foto: Anlov Peter Mathiesen

Psykiatri: Kunsten å sette grenser for galskap

Han har studert menneskesinnet et helt liv. Men forstår det bedre gjennom dikt enn diagnoser.

Stemningen er rolig og velordnet. Hyttefeltet ligger blant sletter med klipt gress. Det grønne, kortklipte gresset lukter sommer og en hund avslører meg før jeg rekker å ringe på. Døren åpner seg.

 – Velkommen.

 Ulrik Malt er over alder for kontorplass ved universitetet, men arbeider mer enn de fleste. Han viser vei til en hvit vinterhage med store vinduer mot sletter av grønt. Hunden er liten og svart og venter på at vi skal slå oss til ro.

– Psykiatrien fremstilles jo som noe nesten litt magisk … dette med diagnosene som noen mennesker har bestemt og så videre. Men sånn er det jo i medisin også. Hvor går grensen for høy blodtrykk? Når har du diabetes og når har du det ikke? spør han.

Som er en vanlig kritikk mot psykiatere. At grensene de har satt for galskap mangler vitenskapelig grunnlag. Men faget er ikke mer magisk enn at det er basert på århundrer med prøving og feiling.

For det finnes tilstander som krever hjelp. Stemninger som som lukter mer vinter enn sommer og der gresset gror vilt. Malt har hjulpet generasjoner med slike stemninger. Generasjoner som tilsynelatende er i ferd med å forfalle i stadig dårligere mental helsetilstand.

– Ut fra dagens definisjoner vil halvparten av nordmenn kvalifisere for en psykisk lidelse i løpet av livet. Men det betyr jo ikke at de kvalifiserer for behandling av lege eller psykolog. Da er du kanskje nede på femten til tjue prosent, mener han.

Tallene er viktige nok. Men først stemningene. Hva skiller dårlig stemning fra psykisk lidelse?

Bare litt nedstemt – eller deprimert?

Store Norske Leksikon kaller det «psykiske lidelser kjennetegnet ved sykelige endringer i stemningsleiet (depresjon eller eventuelt oppstemthet).»

Malt serverer kaffe og setter seg i en dyp lenestol. Den svarte hunden finner plass ved føttene hans. «Her inngår bipolare lidelser, enkeltstående og gjentagende depresjoner.» Artikkelen forteller at stemningslidelser er blant de vanligste psykiske lidelsene.

Leksikonartikkelen er skrevet av Malt, sammen med 570 andre. For ingen skal hevde at han har hvilt seg gjennom karrieren. Komiteer, internasjonale samarbeid, offentlig person. Han var sakkyndig vitne i 22. juli-rettssaken, leder av Norsk psykiatrisk forening og faglig rådgiver for WHO og EU. I tillegg til undervisning og en konstant produksjon av forskningsartikler.

Helt siden studiene i Tyskland har Ulrik Malt jobbet for at vi bedre skal forstå forholdet mellom hjernen, kroppen og psykiske lidelser.

– Jeg var ferdig utdannet lege i 1973. Så begynte jeg på psykiatrisk klinikk på Vinderen, ble jeg forskningsstipendiat og jobbet litt på Gaustad sykehus som underordnet lege. Derfra gikk jeg direkte til å bli avdelingsleder på Rikshospitalet. Og så fikk jeg dette professoratet i 1988.

Som varte til han gikk av i 2016.

Veien inn i psykiatrien

Han ble født i Tønsberg i 1946, ni måneder etter slutten av andre verdenskrig.

– Da jeg vokste opp var min mor veldig sosialt engasjert. Hun jobbet i Norske kvinners sanitetsforening, og allerede da jeg var 10-12 år ble jeg tatt med på ulike typer hjemmebesøk til mennesker som hadde det vanskelig. Så jeg vokste på en måte opp med en omsorgsrolle. Hun sa at jeg var født med sølvskje i munnen, og at det forplikter: Oppgaven er å gjøre ditt beste for at andre mennesker skal lide mindre. Allerede på folkeskolen ba lærerne meg om å ta vare på folk som ble mobbet, og jeg var alltid en leder og tillitsmann, forteller han.

Studiene endte med toppkarakterer.

– Det åpnet masse dører. Professoren i nevrokirurgi sa jeg skulle få jobb om fire uker, mens nevrologiprofessoren sa jeg kunne få jobb om en uke. Klokka var blitt tre om ettermiddagen da jeg gikk og snakket med professoren i psykiatri. Han sa jeg kunne starte neste morgen. Du vet, den gangen var det ikke byråkrati.

– Så da tok du den jobben?

– Ja.

Professoren var Leo Eitinger. Født i 1912, oppvokst i Tsjekkia og overlevende fra Buchwald og Auschwitz. Han ble sentral i byggingen av norsk moderne psykiatri og en pionér innen arbeid med traumer og katastrofepsykiatri.

– Han ble på en måte en farsfigur, kan du si. Han var sjef på psykiatrisk klinikk på Vinderen. Og dermed havnet jeg i psykiatrien. Sånn var det, sier han.

Psykiatri: Et kritisert fag

Psykiatrien han ble en del av har vært under stadig kritikk. Gjennom antipsykiatrien på 60- og 70-tallet. På 2000-tallet vokste skepsisen mot medisiner og legemiddelindustrien. Det siste tiåret har kritikken igjen vokst seg sterkere, både mot organisering og behandlingsmetoder.

– I psykiatrien er det ingen enkel kvikk fiks som passer for alle, forklarer Malt, og mener at motstanden mot psykiatrien går i sirkler. At den stadig vender tilbake.

Men hvordan er det å jobbe på et kritisert felt?

– Man må fokusere på hva som er faktisk kunnskap, hva vi vet og hva vi ikke vet, og argumentere ut fra det. Så må man selvfølgelig være åpen for at man også kan ta feil. Det kan godt være at om femti år må noen av tingene som jeg eller andre har sagt justeres, fordi vi har fått ny kunnskap.

Han har ingen illusjoner om at fagfeltet er perfekt, og misliker når medisinske holdninger blir ideologiske.

– Overalt får du ideologer, altså. Og når det gjelder psykiatri skal det være en indikasjon. Noen tror at man kan gi samtaler uansett, men samtaler kan også skade. Biologisk medisin skal man gi, men det kan også skade, sier han.

Ikke alle trenger en terapeut

Malt har lenge vært en forkjemper for at ressursene må gå til de som virkelig trenger det.

«Du forstår jo ikke et menneske ved en diagnose.»

Psykiater Ulrik Malt

– Det har vært en negativ utvikling med en psykiatrisering av alt. Det å ha livsproblemer eller vanskeligheter … du trenger hverken klinisk psykolog eller psykiater for dét.

Kanskje er det blitt litt slik. Terapi for å takle motgang. Psykoterapi som en del av tidsånden, som noe vi anbefaler hverandre hvis livet blir vanskelig. Og kanskje betyr det at de sykeste får mindre ressurser.

– Mange av de trenger det ikke. Det er jo forskning som viser at samtaler har en effekt på normale livsproblemer. Men om du går til psykolog, lege, en klok person eller en prest, for den saks skyld …

– Så er det ingen forskjell?

– Nei.

– Så alle bør ikke ha en terapeut?

– Alle skal ikke det, tvert imot. Det vil veldig lett pasifisere, og til en viss grad eksternalisere problemene. Og det er ikke bra, tror jeg. Dessuten, tenk hva det koster samfunnet. Vi har mye viktigere ting å tenke på, blant annet alle de sosiale tiltakene som kan gjøres for at folk får det bedre. Det er der du skal bruke pengene. I stedet for å finansiere alle mulige terapeuter til å drive med ting som allikevel har en diskutabel effekt.

Norge har mange psykologer og psykiatere, blant den høyeste andelen i verden.

– De skal jo ha en jobb, og da markedsfører de seg selv, sier han.

Han mener den individuelle tilnærmingen lider om alt for mange skal ha behandling.

– Helt klart. Det blir overfladisk, og du mister det individuelle. Vi ser i dag  at ressursene treneres bort fra de som virkelig trenger det. De alvorlig syke forsømmes fordi at du får alt det der i pressen. For eksempel når du skriver om psykiske problemer hos tenåringsjenter. De rapporterer mer og de har internett og sosiale medier som presser dem, så det er kanskje mer stress. Men de har ikke flere psykiske lidelser, mener han.

Så er det samtidig slik at depresjon og angst later til å øke i befolkningen, særlig blant unge og eldre. Om ikke terapi, hva da?

– Altså, antagelig må man begynne veldig tidlig, på skolenivå. Og i stedet for å hente inn psykologer og psykiatere, tror jeg det er mye klokere å heller ha flere mannlige og kvinnelige sykepleiere. Som kan være på skolen, som de kan snakke med.

Slik medelever snakket med Malt da han selv gikk på skolen.

– Så tror jeg du må lære folk til å bli tryggere. For eksempel kan skolene ha kurs i det vi kan kalle problemløsningstrategier. Altså hvor du minner foreldre om at mye kan løses gjennom enkle psykologiske teknikker. Da kan du normalisere dette med psykologiske belastninger.

Diagnoser kan være vanskelig å forstå. Hvorfor sette grensene akkurat der i stedet for et annet sted? Få nordmenn kjenner problemstillingen bedre enn Malt, som har deltatt i arbeidet med den internasjonale diagnosemanualen og utgitt en rekke lærebøker i psykiatri. Foto: Anlov Peter Mathiesen

– «Depresjon» sier ingenting om psykisk lidelse

Malt unnskylder seg i det hunden springer opp til meg på sofaen. Ingenting å unnskylde, sier jeg.

– Begrepet depresjon blant folk har et presisjonsnivå på linje med feber. Det sier null og niks om psykisk lidelse. Det er noe helt annet.

– Har du lest Sigbjørn Obstfelder? spør Malt.

Egentlig ikke.

– Han var den første moderne norske dikteren og beskriver en virkelighetsopplevelse som er typisk for de dypeste depresjonene. Ser du på den type kvaliteter vil veldig mange av de som har såkalt depresjon ikke ha det. Da sitter du igjen med kjernegruppen av de alvorlige depresjonene, hvor også suicidrisikoen er massiv. Den er beskrevet siden tidens morgen, men har blitt utvannet etter hvert.

– Han var den første moderne norske dikteren og beskriver en virkelighetsopplevelse som er typisk for de dypeste depresjonene. Ser du på den type kvaliteter vil veldig mange av de som har såkalt depresjon ikke ha det. Da sitter du igjen med kjernegruppen av de alvorlige depresjonene, hvor også suicidrisikoen er massiv. Den er beskrevet siden tidens morgen, men har blitt utvannet etter hvert.

Han reiser seg og henter en bok.

– Der er det, ja, sier han og peker.

Diktet er fra Obstfelders debut i 1893 og heter «Jeg ser».

Jeg ser på den hvite himmel,
jeg ser på de gråblå skyer,
jeg ser på den blodige sol.
Dette er altså verden.
Dette er altså klodenes hjem.

En regndråpe!

– Han beskriver en klassisk virkelighetsopplevelse ved alvorlige depresjoner. Den tomme, dype … det å føle seg deprimert er ikke det samme som en depressiv diagnose. Det aller viktigste er å skille de alvorligste former for depresjon, sånne Obstfelder-type depresjoner, fra de andre. For de med den alvorligste formen er dødeligheten seks, syv ganger større. Det som skjer i dag er at det er en grov underdiagnostisering av alvorlige depresjoner på bekostning av lette depresjoner. Resultatet er at mennesker som kunne fått hjelp dør.

Jeg ser på de høye hus,
jeg ser på de tusen vinduer,
jeg ser på det fjerne kirketårn.

Dette er altså jorden.
Dette er altså menneskenes hjem.

De gråblå skyer samler seg. Solen ble borte.

Bør ikke overvurdere verdien av diagnoser

Diagnoser kan være vanskelig å forstå. Hvorfor sette grensene akkurat der i stedet for et annet sted? Få nordmenn kjenner problemstillingen bedre enn Malt, som har deltatt i arbeidet med den internasjonale diagnosemanualen og utgitt en rekke lærebøker i psykiatri. Han mener likevel verdien av diagnoser ikke bør overvurderes.

– Altså, man må ta det som det er. Vi har behov for å sortere alt i samfunnet. De kan hjelpe deg å grovsortere, men du forstår ikke et menneske ved en diagnose. Du kan si at et menneske har en bipolar depresjon eller en ikke-bipolar depresjon, men du forstår jo ikke menneske bak. Og skal du hjelpe dem, så må du forstå. Jeg har prøvd å forstå og sette meg inn i menneskers sinn. Og da hjelper ikke diagnosene.

Diagnosen han omtaler knyttes ofte til kunstnere, på grunn av de aktive fasene.

– Sigurd Hoel hadde bipolar diagnose. Skikkelig dype depresjoner. Det var veldig synd på han, han endte opp med å brenne manusene på slutten. Det er jo typisk innenfor dette spektrumet her. På den annen side, hadde vi ikke hatt den type personer, hadde vi ikke kommet fremover. De er kreative, ikke sant, og ofte får de til mye. Det er en stor ressurs. Og ofte har de veldig stor sans på rettferdighet, som Wergeland.

Psykiater Ulrik Malt oplever at dikteren Obstfelder beskriver virkelighetsopplevelsen i en depresjon godt, kanskje til og med bedre enn diagnosemanualen? Malts svarte hund er aldri langt unna og kan her skimtes ved psykiaterens føtter, mer trøtt enn tungsindig, antakeligvis. Anlov Peter Mathiesen

Balansen mellom opp og ned

Eller Winston Churchill. For jeg må spørre om hunden. Ideen om den svarte hunden er flere hundre år gammel, og er blitt et symbol på tungsinn. På et mørke som er vanskelig å sette ord på. Symbolet for tungsinn ble gjort kjent av den både hyllede og plagede statsministeren. Han fant det ikke opp selv, men brukte et engelsk begrep som skrev seg fra Viktoria-tiden. Dårlig humør, betydde det.

Malt har holdt foredrag om ham.

– I 1915 var han marineminister. Og under første verdenskrig bestemte han at de allierte skulle angripe festningen som ligger ved innfarten til Svartehavet, som heter Gallipoli. Alle militære sa at dette var galskap, men han var hypoman og tvang det gjennom. Det ble en av de største militære katastrofene vi har sett, en massakre av allierte soldater.

Nærmere bestemt 130 000 døde, og en ung Churchill måtte fratre stillingen.

– Men i 1940 fungerte det bedre.

Og med «det» mener han Churchills balanse mellom nedstemte og oppstemte faser. Der hypomanien kan brukes til noe positivt, som å kjempe for verdensfreden. Man mener nemlig han hadde bipolar type 2, som i følge Store Norske Leksikon gir hypomane faser i stedet for de mer kraftige maniene ved type 1. Også den skrevet av Malt.

Oppturene hos bipolare kan oppleves spennende, og kan være drivkraften til kunst og innovasjon som hos en lang rekke berømte oppfinnere og artister. Men den kan også legge liv i ruiner, både eget og andres.

Likevel mistrives mange med å gå på medisiner, som ofte er ment å bruke resten av livet. Slik at stemningene ikke går for høyt opp eller for langt ned.

– Det er litt ulogisk, for har du for høyt blodtrykk kan du gjøre det, ikke sant? I andre sammenheng kan du ta medisiner. Men å tenke at du kan ha en funksjonsforstyrrelse i sentralnervesystemet som bidrar til plagsomme symptomer … at det på en måte skal være noe mindre verdt i forhold til et annet organ med funksjonssvikt …

– Er det fordi psykisk lidelse påvirker personligheten?

– Ja, for noen så gjør det jo det. Så må vi også ta høyde for at for eksempel litium av og til gir en del bivirkninger.

PSYKIATERENS HUND: Ideen om den svarte hunden er flere hundre år gammel, og er blitt et symbol på tungsinn. På et mørke som er vanskelig å sette ord på. Foto: Privat

Å leve med jobben

Psykiatrien har alltid vært annerledes enn resten av medisinen. Noe annet og noe mer abstrakt. Psykiske lidelser rammer selve eksistensen på en annen måte enn andre lidelser.

– Ja, det er jo det som er fascinerende. Samtidig så skal du også ha nødvendig distanse, så du ikke drukner i det. Av og til har du behov for pause.

Hunden legger seg tilbake ved eierens føtter.

– Å møte så mye mennesker med problemer, hvordan har du orket det gjennom et helt liv?


– Jeg tror det er flere grunner. For det første tror jeg du må ha en genuin interesse for mennesker. Jeg er for eksempel interessert i dikt og filosofi og litteratur. Da gjør det at når du møter et menneske i en sånn sammenheng, så ser jeg et menneske som det er interessant å bli kjent med og prøve å forstå. Så tror jeg det er en fordel å selv ha gått i en eller annen form for egenbehandling. Jeg gikk fire år i psykoanalyse og lærte å skille hva som var ditt og ikke ditt. Jeg har ligget på en benk fem dager i uken i fire år.

Jeg ser på de velkledde herrer,
jeg ser på de smilende damer,
jeg ser på de lutende hester.

Hvor de gråblå skyer blir tunge.

Jeg ser, jeg ser …
Jeg er visst kommet på en feil klode!
Her er så underlig …

Hunden reiser seg samtidig med eieren og forsvinner inn i huset. Malt viser meg et arbeidsværelse nøyaktig slik vi ser det for oss med papirbunker og bøker og klenodier. Det er arbeidsværelset til en tradisjonsbærer som kanskje klarer å rive seg løs fra arbeidet for en runde golf før middag.

Med en svart hund løpende fritt i gresset.


Ulrik Fredrik Malt
Født 6. februar 1946, Tønsberg
Utdannet ved universitetet i Münster og Oslo.
Professor i psykiatri ved UIO fra 1988 til 2016, samt leder og overlege ved avdeling for nevropsykiatri og psykosomatisk medisin ved Rikshospitalet.