– Norsk psykiatri er stort sett en akutt intervensjon

Ingen tviler på at psykiatrien skal være human. At pasienten skal få best mulig hjelp. Men hva er humant og kan det bli for mye av det gode?

Slik du selv ønsker å bli behandlet, slik skal du behandle andre. Humanismens grunnregel er bygget på Buddhas og Konfucius’ to og et halvt tusen år gamle gyldne regel.

Den er som skapt for psykiatrien.

I dag tar vi humanismen for gitt, men det var ikke alltid slik. Lenge var sinnssyke problemer som måtte skjules og straffes. Inntil en humanistisk trend endret psykiatrien for alltid.

Mot slutten av 1700-tallet løsnet leger over hele den vestlige verden lenkene på pasientene og ga dem omsorg og oppmerksomhet. Lover ble innført som regulerte tvang.

Det starter og slutter i Italia.

Humanistvinden

Vicenzo Chiarugi var den første, i Firenze på midten av 1780-tallet. Så fulgte William Tuke i York og Jean-Baptiste Pussin og Phillippe Pinel i Paris.

De fjernet pasientenes lenker. De var også pionerer i en bevegelse som ble kalt Moral Treatment, en humanistisk protest mot autoritær og ofte uvitenskapelig behandling av psykisk syke.

Det kan ha vært noe i lufta. For lignende skjedde flere stedet i Europa i løpet av en forholdsvis kort tidsperiode. Geneve, Avignon, Marseille, Praha. Antageligvis mange flere.

Kall det tidsånd eller trend, men noe fikk disse legene til å utøve en medfølelse som hittil var nesten uhørt i psykiatrien.

Italia var ingen tilfeldighet. Jurist og filosof Cesare Beccaria ble født i Milano, og hans bok Om forbrytelse og straff fra 1764 regnes som et høydepunkt i opplysningstiden. Den argumenterte mot bruk av både dødsstraff og tortur og fikk innflytelse på rettssystemene i Europa og Usa.

Og helsevesenet.

I løpet av 1800-tallet gikk Europa og USA fra innesperring til behandling i store sykehus.

Frisk luft og samvær med andre

– Da man åpnet de store psykiatriske sykehusene for drøye hundre og femti år siden, hentet man pasienter som var i privat forpleining. Noen av dem ble tatt vel vare på, men det var mange som ikke fikk noe særlig behandling.

Rettspsykiater Randi Rosenqvist har lang erfaring fra kriminalomsorgen og flere av hovedstadens psykiatriske sykehus.

 – Så trodde man at hvis de bare kom på et sykehus med frisk luft og vakker natur og godt samvær med andre mennesker, så ville de friskne til. Det gjorde de færreste.

Det ble altså stadig flere pasienter.

– Slik at disse psykiatriske sykehusene ble etter hvert ganske fulle, og det var ikke noe særlig håp for pasientene. Var du først blitt sinnssyk og havnet på asyl, var det stor sjanse for at du var der resten av livet.

Sykehusbefolkningen eksploderte. Fra noen få hundre i England og Frankrike på starten av 1800-tallet til flere hundre tusen ved inngangen til det tjuende århundre. Veksten fortsatte i fem tiår.

Da medisinene kom

 – Så kom jo medisinene på slutten på 50-tallet, og det var en revolusjon.

Da antipsykotiske medisiner ble innført hadde Usa 560 000 innlagte pasienter, på starten av 70-tallet var sju av ti ute. Også Norge hadde en stor innlagt befolkning.

– Vi hadde 18 000 i psykiatrien i Norge. Det var før uføretrygden, så hvis man skulle ha mat og klær og hus, ble man forsørget på sykehuset. Man måtte bli boende for å få det. Da uføretrygden kom ti år etter medisinene, ble det mye vanligere at pasienter fikk hjelp. Den velferdsutviklingen var viktig, sier Rosenqvist.

Tvang og for mye humanisme?

Ønsket om å redusere tvang har dype humanistiske røtter.

– Jeg har bygget min yrkesaktivitet på et humanistisk menneskesyn, men jeg har holdt på med tvangsbehandling hele tiden, sånn formelt sett. Omsorg til pasienter som ikke er i stand til å analysere sin egen situasjon. Jeg har vært opptatt av å se pasienten, snakke med pasienten, prøve å forstå pasienten og melde tilbake til pasienten hva jeg forstår. Men da trenger man tid, og dét er det ingen helseplanleggere som er enige med meg i.

Hun mener tvangen må være faglig god.

 – Når man blir nødt til å gjøre ting på tvers av pasientens ønsker, så skal det være høy kvalitet. For å redusere tvang, trenger vi flere og gode, frivillige tilbud tidlig i sykdomsutviklingen. Det har vi avskaffet når det gjelder psykosesykdommer. Det er en skam.

I følge Rosenqvist kan for lite tvang kan være vel så galt som for mye.

 – Det er for ille at når pasienter blir innlagt på tvang og avslått fordi de ikke er syke nok, så blir tretti prosent innlagt innen en måned. Hvis en psykotisk episode holder på å utvikle seg, så er som regel ikke …

 – Da går man ikke til DPS?

– Det er det som er problemet.

– Relasjon er det viktigste i livet

Hun mener samværet med pasientene er avgjørende for behandlingen.

– Min humanistiske forutsetning for psykiatri er at relasjoner er det viktigste i livet. De som ikke evner å ha gode relasjoner trenger profesjonell hjelp, tilstrekkelig tid med kvalifiserte folk. Dette synes jeg er litt forsvunnet på effektivitetens alter. Nå er psykiaterstanden i lomma på sykehuseier, og jobben er å skrive ut fort. Spesialisthelsetjenesten forventer raskt inn og raskt ut, uten at man får etablert en relasjon.

Som fører til at psykiatere beskyldes for å bare være opptatt av legemidler.

– Jeg opplever jo ikke at noen psykiater bare tror på medisiner. Alle psykiater vil helst ha en relasjon og samtaler og terapi over tid, hjelpe folk å mestre livet bedre. Men det har de ikke tid til. Man kunne oppnådd så mye hvis man hadde vært villig til forebyggende innsats, mener Rosenqvist.

Som leder oss tilbake til Italia, og en by der tidsbruk og forebygging vekker internasjonal oppmerksomhet.

Landet som inspirerte en ny tid

To hundre år etter at Vicenzo Chiarugi fjernet lenkene fra pasienter, dukket en ny bevegelse opp i Italia. En ny humanistisk vind.

– Det var en revolusjon. Reformen var på bakgrunn av at man skulle gå fra å oppbevare og sperre inne til at man skulle se mennesket og integrere dem i samfunnet, sier psykiater Veronica Vaage-Kowalzik.

Basaglia-loven kalles reformen som ble vedtatt i Italia i 1978. Den innebar at alle psykiatriske sykehus ble nedlagt.

– Han som stod bak, Franco Basaglia, ble sett på som en revolusjonær psykiater og Trieste var et av stedene han jobbet. Folk valfarter fra hele verden for å komme og se på psykiatrien der og hvordan de jobber.

Noe hun selv gjorde i 2018. Hun så en desentralisert psykiatri der relasjoner og tillit var bedre enn hun var vant til fra Norge.

– Når behandleren sa at det var viktig å ta medisin, så stolte de på at vurderingen var riktig, da de bygget opp et tillitsforhold over tid.

Og om noen isolerte seg eller forsvant fra tilbudet, ble de oppsøkt.

 – Ved behov går de hver dag hjem til personen. Fortsetter og fortsetter og gir ikke opp. Vi har ofte ikke ressurser til det.

For humanisme til tross, ressurser er et stikkord. Det er aldri gratis å følge opp.

– Det skal ganske mye til begynnelsen. Du kan ikke bare legge ned uten å bygge opp. Det må være nok tilbud som gjør at du får til å forebygge. Det får du i Trieste. Desentralisering, lavterskeltilbud og lokale psykiatriske sentre med cirka seksti tusen innbyggere per senter. Da blir det lokalt og man kjenner de som jobber der. Så må man ikke ha henvisning.

Trieste er prakteksempelet på en reform som inspirerte resten av den vestlige verden.

– Vi fulgte etter og bygget mye av vår psykiatri på det som skjedde der. Våre Dps er inspirert av det, sier Vaage-Kowalzik.

Lokalt, nært og trygt

Desentralisering av psykiatrien er en langvarig internasjonal trend, og kalles ofte community psychiatry. Lokalt, nært og bygget på trygge relasjoner.

Opptrappingsplanen for psykisk helse fra 1998 lyktes å etablere Dps over hele landet, i dag om lag åtti stykk og bærebjelker i tilbudet for psykisk syke. Men kvalitet og tilgjengelighet varierer.

– Jeg har jobbet over 20 år i psykiatrien, og jeg vet at DPS-ene fungerer veldig forskjellig rundt omkring i landet.

– Det er min hjertesak at vi ikke bare driver med brannslukking. Skal du skape en allianse trenger du lang tid på å bli kjent. Det får du ikke. Selve desentraliseringen er god, men det må være et ordentlig tilbud i kommunen. Så opplever jeg kanskje at det humanistiske i det har blitt litt glemt. Når man legger ned plasser og sier at pasienter blir best av å behandles i eget hjem, på lavest mulig nivå, så er det ofte sparing og økonomi bak.

Vaage-Kowalzik mener også psykiatere har et spesielt ansvar.

– Vi må se hver enkelt. Jeg veileder leger som skal bli psykiatere, og tenker det er viktig hvordan vi snakker om det, hvilke holdninger vi har. Men det trengs ressurser for å gi god nok hjelp på lavest mulig nivå, for å unngå innleggelser på høyt nivå og bruk av tvang, mener Vaage-Kowalzik.

Psykiatri tar tid

For psykiatri kan være en langvarig prosess.

– Én ting er å bli kvitt de mest plagsomme psykotiske symptomene, noe annet er å mestre livet, sier Rosenqvist.

– For å gi miljøterapi må man vite hva man gjør. Det tar tid.

– Norsk psykiatri er stort sett en akutt intervensjon. Hvis krisen er fullstendig, blir pasienten lagt inn på akuttavdeling, og femti prosent blir skrevet ut før det har gått en uke. Så skrives man ut til en bolig som i mange tilfeller ikke er tilfredsstillende. For en del av dette er pasienter som ikke evner å ta vare på seg selv.

For noen har kanskje humanismen gått for langt. Balansen mellom humanisme og praktiske hensyn er ikke avklart. Men det er liten tvil om at den humanistiske vinden fra opplysningstiden fortsatt blåser.

---