Legemiddelindustri + amerikansk diagnosemanual = ADHD?

Det er påvist flere koblinger mellom de store internasjonale legemiddelfirmaene og de amerikanske diagnoseskaperne. Kan det ha bidratt til økningen i ADHD-diagnoser her hjemme?

– Vi gjorde katastrofale feil. Vi tok ikke høyde for Big Pharma. Vi forsto ikke den gigantiske legemiddelindustriens pengebegjær, makt og politiske nettverk. Vi laget diagnosene, og de utnyttet det til fulle. USA er blitt en pilletrillende nasjon, barna ikke minst, og livene våre er psykiatrisert.

Det fortvilte utsagnet kom fra en angrende amerikansk psykiater i et intervju med Aftenposten i 2019.

Siden har antall ADHD-diagnoser bare økt i Norge.

Hvordan havnet vi her?

Det finnes flere forsøk på å gi svar.

I Norge er det store geografiske forskjeller. Hvor du bor, kan avgjøre om du får diagnosen eller ikke. Noen går underdiagnostisert og får ikke den hjelpen de trenger, mens andre risikerer å få diagnosen selv om de kanskje ikke har ADHD. De blir sykeliggjort.

Samtidig får flere jenter og kvinner diagnosen. Noen forskere mener dette er en gruppe som har gått under radaren tidligere og som endelig får både diagnose og hjelp. En nødvendig økning i denne gruppen, med andre ord.

Men kan det forklare hele økningen? Eller finnes det andre forklaringer?

På 1990-tallet ledet psykiateren – den angrende – Allen Frances arbeidet med den fjerde utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) – den psykiatriske «bibelen» som brukes over hele verden for å skille psykiske lidelser fra hverandre og angi diagnoser – også i Norge.

Frances var overbevist om at manualen skulle bidra til bedre psykiatrisk praksis. Ved å rydde i begreper og tydeliggjøre grenser ville man gi psykiatrien et felles språk og sikre en mer pålitelig diagnostikk, mente han. Da den fjerde utgaven av manualen kom ut i 1994, var det ikke gjort så store endringer, bortsett fra at kriteriene for å få en ADHD-diagnose og såkalt barnebipolar lidelse var senket.

Nå angrer han altså på arbeidet han gjorde den gangen.

les også:

Medisinfritt: – Handler om retten til å velge

– Flere pasienter er lønnsomt for legemiddelindustrien

For etter at manualen ble tatt i bruk, begynte Frances å se noe urovekkende: Antallet diagnoser eksploderte. Nye diagnoser førte til kraftig økning i medisinbruk. Og Frances begynte å stille spørsmål ved hvem som egentlig tjente på dette.

– Han sier han ikke hadde forutsett at legemiddelfirmaene skulle utnytte dette slik de gjorde, og angret dypt, forteller barnepsykiater Henriette Sandven, forfatteren av boka Diagnosefellen.

For å forsøke å bøte på skaden, startet Frances en massiv lobbykampanje opp mot neste manual, DSM-5.

– Han prøvde å få dem til å forstå at nå måtte man ha mer restriksjon, og gjøre terskelen for å få diagnoser strengere. For nå var helsevesenet i ferd med å knekke, mens legemiddelfirmaene håvet inn penger, forklarer Sandven.

Hun forteller at hun selv har erfart sterke reaksjoner fra eget fagmiljø og fra pasientforeninger når hun advarer mot overdiagnostisering.

– Flere pasienter er lønnsomt for legemiddelfirmaene, og industrien er derfor en pådriver for sykeliggjøring av normalitet. Dette fører til økt trykk på helsevesenet som blir nødt til å prioritere kostnadsreduserende behandling, for eksempel medisinering.

– Overdiagnostisering hindrer oss i å hjelpe dem som virkelig trenger det

Sandven legger til:

– Paradokset med overdiagnostisering er at det også kan føre til underdiagnostisering – at vi ikke når ut til dem som trenger oss mest. Som Allen Frances sier: «Vi overbehandler de bekymrede friske, mens vi underbehandler de alvorlig syke.»

Sandven mener at idéen om tidlig oppdagelse og forebygging er en feilslått politikk som fortsatt preger diagnosemanualene – og som legemiddelindustrien nyter godt av.

– Helsedirektoratets retningslinjer, som legger seg på toppen av DSM- og ICD-kriteriene fra WHOs diagnosemanual, er også gjennomsyret av dette. Vi er blitt så redde for ikke å oppdage de som har ADHD at vi er villige til å diagnostisere noen som ikke har diagnosen for å få tak i alle, mener hun.

– Det er denne politikken som i stor grad ligger til grunn for DSM-5, og som Frances forsøkte å forhindre. Det var en ønsket politikk å fange opp unge tidligst mulig, som slo feil. Kriteriene ble myket opp enda mer, og det skjedde i stedet en enorm økning i diagnoser.

les også:

For Anne ble løsningen medisiner

Påviste koblinger til legemiddelindustrien

I Diagnosefellen skriver Sandven at hele 21 av 29 fagfolk i arbeidsgruppen til den amerikanske diagnosemanualen hadde økonomiske koblinger til legemiddelindustrien. Hun viser til en undersøkelse publisert i forskningstidsskriftet The BMJ i fjor. Der kom det frem at rundt 60 % av fagfokene som arbeidet med den nyeste utgaven fra 2022 hadde økonomiske forbindelser til legemiddelindustrien. Totalt mottok medlemmer av arbeidsgruppen og revisjonskomiteen mer enn 14,2 millioner dollar fra farmasøytiske selskaper.

– Da er det ekstra problematisk at det stadig blir flere diagnoser i manualen og lavere terskler for å stille dem, mener Sandven.

Leder i Norsk psykiatrisk forening, Lars Lien, mener også at koblingene er problematiske.

– Det er viktig, som Henriette Sandven påpeker, å være oppmerksom på slike bindinger når man leser retningslinjene som kommer fra utlandet, og se nøye på hvem som sitter i utvalgene som utarbeider dem. Stort sett bør de tas med en stor klype salt, sier han.

Mener at legemiddelfirmaene ikke har betydning i Norge

Men Lien er helt uenig i at legemiddelfirmaene kan ha bidratt til den enorme økningen i ADHD-diagnoser her hjemme.

– Det kan nok ha en viss betydning i USA, men ikke i Norge.

Lien mener at vi ikke bruker den amerikanske diagnosemanualen i stor nok grad til at den skulle påvirke psykiatrien her hjemme.

– Det viktigste er at vi må skille mellom WHOs ICD og den amerikanske DSM-manualen. DSM er jo veldig preget at amerikansk psykiatri, og den amerikanske psykiatritankegangen, som jo er mer medikalisert enn i Norge. Og i Norge bruker vi jo ICD, og i liten grad DSM, selv om vi skjeler til den av og til.

I USA er det den amerikanske psykiatriforeningen som står bak DSM-manualen, mens her i Norge er det Helsedirektoratet som utarbeider retningslinjene.

– Når det for eksempel skal lages en ny psykose- eller ADHD-retningslinje, så bidrar ofte både psykologforeningen, legeforbundet, sykepleierforeningen med faglige innspill, og det sitter også brukerrepresentanter i utvalgene, forklarer Lien.

– Og det er ikke sånn at vi blindt følger verken DSM eller ICD, legger han til.

– Før var det litt mer fritt vilt

Både Sandven og Lien husker en tid da bindingene mellom legemiddelindustrien og norske fagfolk var langt tettere.

– Før var det nok litt sånn litt sånn fritt vilt, sier Lien.

Sandven husker at firmaene betalte for luksuriøse lunsjer og reiser.

Lien var nylig på Verdenskonferansen i psykiatri i Praha, hvor det myldret av representanter fra industrien.

– Men her hjemme har vi et stort psykiatrimøte hvert år som kalles Psykiatriveka. Der er det ingen kommersielle aktører som får komme, knapt nok et forlag. Vi er ekstremt restriktive på bindinger til industrien her i Norge.

Sandven er enig i at det i dag er få bindinger mellom behandlere og legemiddelfirmaer her hjemme.

– Men det betyr jo ikke at vi ikke er påvirket av industrien når det kommer til diagnostisering, understreker hun.

– For kriteriene er amerikanske, og det er jo dem vi bruker når vi utreder.

Så du er ikke enig i at Helsedirektoratets retningslinjer overstyrer DSM-manualens kriterier?

– Nei det blir helt feil å si. Det meste av utrednings- og kartleggingsverktøy er bygget på DSM-kriterier, mener hun.

– Var strengere før

Ingvar Bjelland er professor ved Klinisk Institutt 1 ved Universitet i Bergen og har jobbet 28 år som psykiater i BUP-systemet.

– Jeg har inntrykk av at man var strengere før, sier han.

– Da skulle man være veldig sikker før man satte en diagnose.

Han vil ikke uttale seg om bindingene mellom legemiddelindustrien og den amerikanske psykiatriforeningen, men sier at det er en gammel problemstilling som det hersker ulike oppfatninger om.

– Men når det er sagt: Endringen fra DSM-IV til DSM-5 har jo senket terskelen for å få en ADHD-diagnose. Det er helt tydelig – og har nok bidratt til at det er flere som får diagnosen.

Nye kriterier for diagnosen

Han forklarer at en viktig endring er at det i den nye versjonen er nok at symptomene startet før man var 12 år, i motsetning til 7 år, for å sette en diagnose.

– Og for voksne endret man også antall kriterier som må være oppfylt innenfor de overordnede kategoriene fra seks til fem.

De nye symptomkravene følges også av en tekst som eksplisitt understreker at ikke alle kriterier må være der for å kunne stille diagnose, forteller Bjelland.

– Tanken er at styrken i enkelte kriterier kan være så stor at det må være snakk om ADHD selv om ikke andre kriterier er oppfylt. Mange klinikere er enige i en sånn tankegang.

– Men DSM er veldig eksplisitt på dette, og de norske retningslinjene fra Helsedirektoratet følger på en måte bare opp det og sier noe av det samme – at man skal ikke være for bundet av kriteriene og at det er viktig å ikke overse noen som kan ha en ADHD-tilstand uten at alle kriteriene er oppfylt.

Dette er med å senke terskelen for at mange får diagnosen, tror Bjelland.

– Vi skal prøve andre ting før medisiner

Lars Lien forklarer at koblinger mellom diagnosemakerne og industrien ikke er et spesifikt problem for psykiatrien. Han mener man kan se den samme tendensen til påvirkning fra legemiddelfirmaene når det kommer til kriterier for somatiske lidelser.

– Om man senker terskelen for behandling av høyt blodtrykk, for eksempel fra 140 til 120 som i de nye retningslinjene, er det klart at det gir en enorm økning av blodtrykkspasienter. Og da sier jo våre retningslinjer at vi skal prøve andre ting før vi prøver blodtrykksmedisiner, ikke sant, sånn som livsstilsendringer. Tilsvarende skal vi innenfor depresjonsbehandling prøve kognitiv terapi før antidepressiva, det ligger som en viktig føring, forklarer Lien.

Men ifølge Sandven dreier psykiatrisk diagnostikk seg om noe helt annet enn den somatiske.

– For oss som arbeider med psyken er jo det veldig annerledes. Vi har jo ikke blodprøver vi kan ta eller MR-undersøkelser vi kan se på, så vi baserer oss på beskrivelser av atferd og hva pasienter rapporterer inn til oss. Og det er jo mennesker som er påvirka av den medikaliserte diagnosekulturen vi er en del av, hvor psykiatrien får en veldig stor plass som forklaring på menneskelig strev.

– Ikke sånn at enten har du ADHD eller så har du det ikke

Ingvar Bjelland mener det er mye som taler for at det er nevrologiske dysfunksjoner som ligger bak ADHD, og at disse kan påvirkes av legemidler.

– Jeg tar ikke avstand fra den biologiske forståelsen. Men den er ofte unyansert og veldig forenklet. Forholdet mellom biologi og ytre faktorer i diagnostisering er veldig komplekst.

– For det første er det ikke sånn at du enten har ADHD eller så har du det ikke. Det er en stor misoppfatning blant folk flest – og også langt inn i fagkretsene – at en diagnose er uttrykk for en spesifikk, underliggende funksjonsfeil eller noe i hjernen som kan nærmest måles. Man tror at det er et én-til-én-forhold mellom det avviket eller den svikten i det mentale apparatet og diagnosen. Jeg synes fortsatt jeg kan se at det eksisterer en slik oppfatning der ute.

– Og ofte blir det fremstilt som at ADHD er ensbetydende med sviktende eksekutivfunksjoner, altså at det er dirigenten – en mer overordnet hjernefunksjon som styrer andre hjernefunksjoner – som svikter. Men har man en gruppe som er vurdert for ADHD, og måler eksekutivfunksjonen deres, så vil det variere veldig mye og noen vil ikke ha problemer der i det hele tatt.

– Faktisk er det ofte de ytre faktorene som påvirker om folk ‘dyttes over’ i en diagnosekategori eller ikke, sier han.

– For eksempel har barn født sent på året mye større tendens til å bli diagnostisert med ADHD enn de som er født tidlig på året. De yngste er mer umodne enn de eldste, men møtes med de samme kravene og forventningene i skolen.

---

---